Nombrar a un representante

Nombramiento de un representante: instrucciones y formulario

Las personas que quieran representar a un miembro pueden ser nombradas o autorizadas por el miembro.

Un miembro puede autorizar a cualquier persona (como un familiar, amigo, defensor, abogado o médico) para que actúe como su representante y presente una queja, apelación o determinación de la organización en su nombre.

Un representante (o sustituto) también puede ser autorizado por el tribunal o actuar en nombre del miembro de acuerdo con la ley estatal para presentar una apelación en nombre de un afiliado. Un sustituto podría incluir, entre otros, un tutor designado por un tribunal, una persona con un poder notarial duradero, un representante de atención médica o una persona designada en virtud de un estatuto de consentimiento de atención médica.

Cómo autorizar a un representante

El miembro debe firmar, fechar y completar un formulario de representante.

La persona que actúe en nombre del miembro debe firmar, fechar y completar el mismo formulario.

Imprima y complete el formulario de Nombramiento de Representante. Si un miembro está incapacitado o es legalmente incompetente, no se requiere que un sustituto presente un formulario de designación de representante. El sustituto deberá dar Clever Care Medicare Aproveche las copias de los documentos legales que respaldan su condición de representante autorizado del miembro.

Clever Care Medicare Advantage requiere una copia del Formulario de nombramiento de representante completado y firmado para procesar una queja, apelación o determinación de la organización presentada por el representante del miembro. El formulario será válido durante todo el proceso de queja, apelación o determinación de la organización. El Formulario de Designación de Representante es válido por un año a partir de la fecha indicada. Un miembro puede revocar la autorización en cualquier momento.

Formulario de designación de representante