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Fraude, despilfarro y abuso

El fraude consiste en ejecutar, de forma consciente y deliberada, o intentar ejecutar, un plan o artificio para estafar cualquier programa de beneficios de atención médica o para obtener, por medio de pretensiones, declaraciones o promesas falsas o fraudulentas, cualquier parte del dinero o propiedad propiedad de, o bajo la custodia o control de, cualquier programa de beneficios de atención médica.

Los despilfarrosincluyen prácticas que, directa o indirectamente, generan costos innecesarios para el Programa Medicare, como el uso excesivo de servicios. Por lo general, los despilfarros no se consideran causados por acciones negligentes penales, sino por el uso indebido de los recursos.

El abuso incluye acciones que pueden, directa o indirectamente, resultar en costos innecesarios para el Programa Medicare. El abuso implica pagar artículos o servicios cuando no existe derecho legal a ese pago, y el proveedor no ha tergiversado deliberada o intencionalmente hechos para obtener el pago.

Ejemplos de fraude:

  • Facturación por servicios no prestados
  • Falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar procedimientos innecesarios
  • Aceptar sobornos para derivaciones de pacientes

Ejemplos de residuos:

  • Realizar visitas excesivas al consultorio o escribir recetas excesivas
  • Prescribir más medicamentos de los necesarios para tratar una afección específica
  • Solicitar un exceso de pruebas de laboratorio

Ejemplos de abuso:

  • Facturación inconsciente de servicios médicos innecesarios
  • Facturación inconsciente de medicamentos de marca cuando se dispensan genéricos
  • Carga excesiva inconsciente de servicios o suministros
  • Utilización incorrecta de códigos en una solicitud de reembolso, como la codificación ascendente o la desagregación de códigos.

Cómo notificar sospechas de ATF

Informar de sospechas de ATF por correo

Clever Care Health Plan
ATTN: Fraude, despilfarro y abuso
7711 Center Ave, Suite 100
Huntington Beach, CA 92647

NOTA: Cada mecanismo de notificación mencionado anteriormente está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Clever Care no tomará represalias contra usted si nos informa a nosotros, al gobierno federal, al gobierno estatal o a cualquier otra agencia reguladora con autoridad de supervisión de cualquier sospecha de ATF.

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