Fraude, despilfarro y abuso

Puede ayudar a prevenir el fraude, el despilfarro y el abuso en la atención médica.

La Asociación Nacional de Lucha contra el Fraude en el Cuidado de la Salud (NHCAA, por sus siglas en inglés) estima que cada día se pierden alrededor de $ 100 millones por fraude en el cuidado de la salud. Puedes ayudar Clever Care Health Plan para prevenir, detectar y corregir el fraude en el cuidado de la salud informando cualquier actividad sospechosa. Cuando informa una situación que puede ser un posible fraude, despilfarro y abuso de la atención médica, esencialmente está ayudando a mejorar nuestro sistema de atención médica.

 

¿Qué es el fraude, el despilfarro y el abuso en la atención médica?

  • Fraude ocurre cuando alguien, consciente y deliberadamente, presenta un reclamo falso que resulta en pagos inapropiados.
  • Desperdicio es el uso excesivo de servicios u otras prácticas que, directa o indirectamente, genera costos médicos innecesarios. Esto incluye el uso indebido de recursos que generalmente no se considera una acción de negligencia criminal.
  • Abuso es una acción que puede resultar en costos médicos innecesarios. Cuando una persona o entidad, sin saberlo o deliberadamente, tergiversa un hecho para obtener un pago, esto es abuso.

 

Ejemplos de fraude, despilfarro y abuso en la atención médica

El fraude, el despilfarro y el abuso de la atención médica pueden tomar muchas formas, lo que dificulta su detección. A continuación, se muestra un desglose de los tipos más comunes.

Fraude

  • Facturación por servicios no prestados
  • Falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar procedimientos innecesarios
  • Aceptar comisiones ilícitas por derivaciones de pacientes.

Desperdicio

  • Solicitar pruebas de diagnóstico excesivas
  • Uso excesivo de visitas al consultorio
  • Una farmacia que envía medicamentos a los miembros sin confirmar que aún los necesitan.

Abuso

  • Cobrar en exceso por servicios o suministros
  • Proporcionar servicios médicamente innecesarios
  • Acudir a diferentes médicos o salas de emergencia para obtener analgésicos.

Es importante saber cómo reconocer el fraude, el despilfarro y el abuso, y aprender a protegerse y proteger a los demás para que no se conviertan en víctimas. Aprenda a reconocer mejor el fraude, el despilfarro y el abuso revisando nuestra Preguntas frecuentes.

 

Informar posibles fraudes, despilfarros y abusos (FWA)

Usted es nuestro mejor aliado cuando se trata de prevenir FWA en el cuidado de la salud. Si sospecha que un incidente es FWA, tiene varias formas de informarlo.

Preguntas frecuentes

Fraude ocurre cuando alguien, consciente y deliberadamente, presenta un reclamo falso que resulta en pagos inapropiados.

Desperdicio es el uso excesivo de servicios u otras prácticas que, directa o indirectamente, genera costos médicos innecesarios. Esto incluye el uso indebido de recursos que generalmente no se considera una acción de negligencia criminal.

Abuso es una acción que puede resultar en costos médicos innecesarios. Cuando una persona o entidad, sin saberlo o deliberadamente, tergiversa un hecho para obtener un pago, esto es abuso.

  • Protege tu Clever Care Tarjeta de identificación como si fuera una tarjeta de crédito. Tenga cuidado con la divulgación de su información personal. Si pierdes tu Clever Care Tarjeta de identificación, infórmenos de inmediato.
  • Revise su explicación de beneficios (EOB) de forma rutinaria y asegúrese de que todo sea correcto.
  • Si sospecha que puede ser víctima de un fraude de seguro médico, infórmelo de inmediato.
  • Esté informado sobre los servicios de atención médica que recibe, mantenga buenos registros de su atención médica y revise todas las facturas médicas que reciba.
  • Triture sus facturas y registros médicos cuando se deshaga de ellos.
  • Tenga cuidado con las ofertas "gratuitas". Las ofertas de servicios de atención médica, pruebas o tratamientos gratuitos son a menudo esquemas de fraude diseñados para facturarle a usted y a su compañía de seguros ilegalmente por tratamientos que nunca recibió.

Si. Cuando denuncia un fraude en la atención médica a Clever Care , cualquier información personal que proporcione será confidencial. También puede optar por no divulgar su información personal al completar el formulario.

Cualquiera puede denunciar el fraude, el despilfarro y el abuso de la atención médica a través de este Clever Care sitio. No tienes que ser un Clever Care miembro o proveedor.

Cuando las personas afirman ser de una entidad o grupo de confianza para obtener su información personal, están cometiendo una estafa de phishing. El phishing intenta obtener información como detalles de tarjetas de crédito, números de seguro social e información médica para usar en actividades fraudulentas o robos.

Clever Care nunca le pedirá sus contraseñas, número de seguro social o información financiera.

Aquí hay algunas formas de protegerse de las estafas de phishing:

  • No le dé su información personal a nadie que le llame o le envíe un correo electrónico.
  • Proceda con precaución: no tome ninguna decisión antes de investigar los detalles.
  • Nunca envíe por correo electrónico información personal o financiera a menos que sea segura.
  • Siempre proteja su tarjeta de identificación de miembro. Trate de no dar la información de su tarjeta de identificación de miembro a nadie más que a su médico, hospital o farmacia.
  • Haga un informe a su alguacil local o al departamento de policía. Asegúrese de guardar una copia del informe policial para sus registros.
  • Informe a la línea directa de robo de identidad de la Comisión Federal de Comercio: 1-877-IDTHEFT (1-877-438-4338).
  • Informe el asunto a Clever Care para que podamos emitirle una nueva tarjeta de identificación con un nuevo número y también podemos ayudarlo a monitorear su actividad de reclamos.

Puede llamar al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación o comunicarse con Servicios para Miembros al (833) 388-8168. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario es de 8 a. M. A 8 p. M., Los siete días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo, y de 8 a. M. A 8 p. M., De lunes a viernes, del 1 de abril al 30 de septiembre. Los mensajes recibidos en días festivos o fuera de nuestro horario comercial serán devueltos dentro de un día hábil.

El Departamento de Servicios para Miembros puede ayudarlo a explicar las facturas, los reclamos y la cobertura. También pueden ayudarlo a encontrar proveedores de la red, como médicos, clínicas u hospitales.

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