Proceso de Determinación/Redeterminación de Cobertura

Una determinación de cobertura es una decisión de cobertura inicial que toma Clever Care con respecto a tu Medicare Part D medicamento con receta médica. Determinaciones de cobertura que puede solicitar sobre su Part D las drogas incluyen:

• Puede preguntar si un medicamento está cubierto para usted y si cumple con las reglas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de medicamentos cubiertos del plan, pero requiere nuestra aprobación antes de que esté cubierto.)
• Puede pedirnos que paguemos un medicamento recetado que ya compró.
• Puede solicitarnos una excepción. (Si un medicamento no está cubierto de la forma en que a usted le gustaría, puede pedirle al plan que haga una “excepción”.) Ejemplos incluyen:
  • Solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la lista de medicamentos.
  • Solicitar el pago de un costo compartido más bajo por un medicamento no preferido cubierto.
  • Solicitarnos que eliminemos las reglas y restricciones adicionales en la cobertura del plan para un medicamento como:
    • Estar obligado a usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca.
    • Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrirle un medicamento.
    • Límites de cantidad

Información importante que debe saber sobre la solicitud de excepciones

Cuando solicite una excepción, su médico u otro recetador deberán explicar las razones médicas por las que necesita que se apruebe la excepción. Su médico u otro profesional que recete deben darnos una declaración por escrito que explique las razones médicas para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otro recetador cuando solicite la excepción.

Qué hacer

Usted (o su representante o su médico u otro recetador) puede utilizar el formulario a continuación para enviar su solicitud de Part D Determinación de cobertura.

Medicare Formulario de solicitud de determinación de medicamentos recetados

Tenga en cuenta: Si no utiliza este formulario, deberá proporcionarnos la misma información que se indica en el formulario para que podamos procesar su solicitud de manera oportuna.

Para comenzar tu Part D Solicitud de determinación de cobertura que usted (o su representante o su médico u otro recetador) debe comunicarse Medimpact al (800) 926-3004 (TTY: 711).

• Puede enviar su solicitud por fax a: (858) 790-6060 (Atención: Medicare Reseñas)
• Puede enviar su solicitud a:

MedImpact Healthcare Systems, Inc.
PO Box 509108
San Diego, CA 92150-9108

Para obtener ayuda adicional para hacer su Part D Solicitud de determinación de cobertura, puede llamar a nuestro Departamento de Servicio al Cliente.

Consulte su Evidence of Coverage , Capítulo 9, Sección 6 para obtener más información sobre Part D Proceso de redeterminación de cobertura.