Política de transición de la atención

Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o está restringido, puede hacer lo siguiente:

• Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto les dará a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una solicitud para que se cubra el medicamento.
• Puede cambiar a otro medicamento.
• Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o elimine las restricciones del medicamento.

Es posible que pueda obtener un suministro temporal

En determinadas circunstancias, el plan debe ofrecerle un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no esté en la Lista de medicamentos o cuando esté restringido de alguna manera. Hacer esto le da tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y decidir qué hacer.

Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir con los dos requisitos siguientes:

1. El cambio a su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:
   1. La droga que ha estado tomando es ya no está en la Lista de medicamentos del plan.
   2. O bien, el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna manera (en la Sección 4 de este se capítulo informa sobre las restricciones).
2. Debe encontrarse en una de las situaciones que se describen a continuación:
   1. Cubriremos un suministro temporal de su medicamento. durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si era nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si estuvo en el plan el año pasado. Este suministro temporal será por un máximo de 30 días. Si su receta fue extendida por menos días, le permitiremos múltiples reposiciones para proporcionar como máximo un suministro de medicamento para 30 días. La receta debe surtirse en una farmacia de la red. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas a la vez para evitar el desperdicio).
   2. Para aquellos miembros que han estado en el plan durante más de 90 días y residen en un centro de atención a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato: Cubriremos un suministro de 31 días de un medicamento en particular, o menos si su receta es para menos días. Esto se suma a la situación de suministro temporal anterior.
   3. Para miembros actuales del plan que se están mudando de un centro de atención a largo plazo (LTC)instalación o una estadía en el hospital hasta su casa y necesita un suministro de transición de inmediato: cubriremos un suministro para 30 días, o menos si su receta está redactada para menos días (en cuyo caso le permitimos múltiples surtidos para brindar un suministro total de hasta 30 días del medicamento).
   4. Para los miembros actuales del plan que se mudan de su hogar o una estadía en el hospital a un centro de atención a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de transición de inmediato: Cubriremos un suministro de 31 días, o menos, si su receta está escrita para menos días (en cuyo caso permitiremos múltiples surtidos para proporcionar hasta un total de 31 días de suministro de medicamentos).

Para solicitar un suministro temporal, llame al Servicio de atención al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Durante el tiempo en que recibe un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se agote su suministro temporal. Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o pedirle al plan que haga una excepción y cubra su medicamento actual. Las secciones siguientes le brindan más información sobre estas opciones.

Puedes cambiar a otra droga

Empiece por hablar con su proveedor. Quizás haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para usted. Puede llamar al Servicio de atención al cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar para usted. (Los números de teléfono del Servicio de atención al cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Puedes pedir una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento de la manera que a usted le gustaría. Si su proveedor dice que tiene razones médicas que justifican solicitarnos una excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepción a la regla.

Por ejemplo, puede pedirle al plan que cubra un medicamento aunque no esté en la Lista de medicamentos del plan. O puede pedirle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si es un miembro actual y un medicamento que está tomando se eliminará del formulario o se restringirá de alguna manera para el próximo año, le permitiremos solicitar una excepción al formulario por adelantado para el próximo año. Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el próximo año. Puede solicitar una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud (o la declaración de respaldo de su médico). Si aprobamos su solicitud, autorizaremos la cobertura antes de que el cambio entre en vigencia.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica qué hacer. Explica los procedimientos y las fechas límite que ha establecido Medicare para asegurarse de que su solicitud se maneje con prontitud y de manera justa.