Información adicional
| Prima del miembro | $ 0 |
|---|---|
| Reducción de prima de la Parte B | $50 pagados por el plan |
| Deducible | $ 0 |
| Desembolso máximo | $2,500 |
| Estancias de hospitalización | $100 de copago, por día, para los días 1-5 | $0 de copago, por día, para los días 6-90 |
| Hospitalización ambulatoria | $0 de copago por visita |
| Visitas al doctor | $0 de copago por visita |
| Visitas de especialistas | $5 de copago por visita |
| Atención de emergencia | $75 de copago por visita |
| Atención de urgencia | $0 de copago por visita |
| Laboratorios | Radiografía | $0 copago |
| Cobertura de audífonos | Audífonos | $0 copago | $600 por oído por año |
| Cobertura dental | Asignación de $300 por trimestre |
| Cobertura de rutina para la vista y los anteojos | $0 copago | $200 por año |
| Transporte (que no sea de emergencia) | $0 de copago para 16 viajes de ida por año. |
| Asignación flexible de salud y bienestar | $250 por acondicionamiento físico, $75 por suplementos a base de hierbas y OTC cada tres meses |
| Acupuntura | $0 copago |
| Terapias de bienestar oriental | Copago de $0 hasta 18 servicios por año |
| Atención de emergencia en todo el mundo | Límite anual de $100,000 |
| Cobertura de medicamentos con receta (Parte D) | Incluido* |
| Deducible de medicamentos recetados (Parte D) | $ 0 |
