Información adicional
| Prima del miembro | $15.70 |
|---|---|
| Reducción de prima de la Parte B | No incluido |
| Deducible | $0 (algunos servicios y medicamentos de la Parte D pueden tener un deducible) |
| Desembolso máximo | $8,850 |
| Estancia hospitalaria** | Deducible de $1,632 | Copago de $ 0 para los días 1 a 60 | Copago de $408 para los días 61 a 90 |
| Hospitalización ambulatoria | 20 % de coseguro |
| Visitas al doctor | $0 de copago por visita |
| Visitas de especialistas | $0 de copago por visita |
| Atención de urgencia | $25 de copago por visita |
| Laboratorios | Radiografía | $0 copago | 20 % de coseguro |
| Cobertura de audífonos | Audífonos | $0 copago | $600 por oído por año |
| Cobertura dental | Asignación de $575 por trimestre |
| Cobertura de rutina para la vista y los anteojos | $0 copago | $200 por año |
| Transporte (no urgente)* | $0 de copago para 48 viajes de ida por año. |
| Asignación flexible de salud y bienestar | Asignación de $275 cada tres meses |
| Acupuntura | $0 copago |
| Terapias de bienestar oriental | Copago de $0 hasta 24 servicios por año |
| Atención de emergencia en todo el mundo | Límite anual de $100,000 |
| Cobertura de medicamentos con receta (Parte D) | Incluido |
| Deducible de medicamentos recetados (Parte D)* | $545 |
