Información adicional
| Prima del miembro | $ 0 |
|---|---|
| Reducción de prima de la Parte B | $105 (Condados de San Diego, San Bernardino y Riverside), $110 (Condados de Los Ángeles y Orange) |
| Deducible | $ 0 |
| Desembolso máximo | $2,900 |
| Estancias de hospitalización | Copago de $0 para los días 6 a 90, copago de $100 para los días 1 a 5 |
| Hospitalización ambulatoria | $75 de copago por visita |
| Visitas al doctor | $0 de copago por visita |
| Visitas de especialistas | $5 de copago por visita |
| Atención de emergencia | Copago de $125 por visita |
| Atención de urgencia | $0 de copago por visita |
| Laboratorios | Radiografía | $0 copago |
| Cobertura de audífonos | Audífonos | Copago de $0, $600 por oído, por año |
| Cobertura dental | $200 por trimestre, con renovación automática ($800 al año) |
| Cobertura de rutina para la vista y los anteojos | $0 de copago, $200 anuales |
| Transporte (que no sea de emergencia) | Copago de $0 por 16 viajes de ida por año, radio de 30 millas |
| Asignación flexible de salud y bienestar | $50 por trimestre, sin transferencia ($200 al año) |
| Acupuntura | Copago de $0, asignación máxima de $1000 (visitas ilimitadas) |
| Terapias de bienestar oriental | Copago de $0 hasta 12 servicios por año |
| Atención de emergencia en todo el mundo | Límite anual de hasta $55,000 |
| Cobertura de medicamentos con receta (Parte D) | Incluido* |
| Deducible de medicamentos recetados (Parte D) | $ 0 |
