Información adicional
| Prima del miembro | $ 0 |
|---|---|
| Reducción de prima de la Parte B | ($1.20 solo en el condado de San Diego) |
| Deducible | $ 0 |
| Desembolso máximo | $1,200 |
| Estancias de hospitalización | Copago de $ 0 días ilimitados |
| Hospitalización ambulatoria | $0 de copago por visita |
| Visitas al doctor | $0 de copago por visita |
| Visitas de especialistas | $0 de copago por visita |
| Atención de emergencia | $90 de copago por visita |
| Atención de urgencia | $0 de copago por visita |
| Laboratorios | Radiografía | $0 copago |
| Cobertura de audífonos | Audífonos | Copago de $0, $600 por oído, por año |
| Cobertura dental | $550 por trimestre, con transferencia ($2,200 anuales) |
| Cobertura de rutina para la vista y los anteojos | Copago de $0, $200 anuales |
| Transporte (que no sea de emergencia) | Copago de $0 por 24 viajes de ida en un radio de 30 millas por año |
| Asignación flexible de salud y bienestar | $200 por trimestre (sin transferencia) |
| Acupuntura | Copago de $0, asignación máxima de $1,900 (visitas ilimitadas) |
| Terapias de bienestar oriental | Copago de $0 hasta 24 servicios por año |
| Atención de emergencia en todo el mundo | Límite anual de $25,000 |
| Cobertura de medicamentos con receta (Parte D) | Incluido* |
| Deducible de medicamentos recetados (Parte D) | $ 0 |
