Información adicional
| Prima del miembro | $18.40 |
|---|---|
| Reducción de prima de la Parte B | No incluido |
| Deducible | $ 0 |
| Desembolso máximo | $9,350 |
| Estancia hospitalaria** | $0 de copago por día para los días 1 a 60, $1,632 de deducible, $408 de copago por día para los días 61 a 90 |
| Hospitalización ambulatoria | 20 % de coseguro |
| Visitas al doctor | 20% de coseguro |
| Visitas de especialistas | 20% de coseguro |
| Atención de emergencia | $0 de copago por visita |
| Atención de urgencia | $25 de copago por visita |
| Laboratorios | Radiografía | 20% de coseguro |
| Cobertura de audífonos | Audífonos | $0 de copago, $600 por oído, por año |
| Cobertura dental | $550 por trimestre, con transferencia ($2,200 por año) |
| Cobertura de rutina para la vista y los anteojos | $0 de copago, $200 por año |
| Transporte (no urgente)* | Copago de $0 por 24 viajes sólo de ida por año, radio de 30 millas |
| Asignación flexible de salud y bienestar | $200 por trimestre, sin transferencia ($800 por año) |
| Acupuntura | $0 de copago, $2,000 de asignación máxima (visitas ilimitadas) |
| Terapias de bienestar oriental | Copago de $0 hasta 24 servicios por año |
| Atención de emergencia en todo el mundo | Límite anual de $100,000 |
| Cobertura de medicamentos con receta (Parte D) | Incluido |
| Deducible de medicamentos recetados (Parte D)* | $590 |
