Información adicional
| Prima del miembro | $18.40 |
|---|---|
| Reducción de prima de la Parte B | No incluido |
| Deducible | $ 0 |
| Desembolso máximo | $9,350 |
| Estancias de hospitalización | $0 de copago por día para los días 1–20; $188 de copago por día para los días 21–100 |
| Hospitalización ambulatoria | 20 % de coseguro |
| Visitas al doctor | 20% de coseguro |
| Visitas de especialistas | 20% de coseguro |
| Atención de emergencia | $0 de copago por visita |
| Atención de urgencia | $25 de copago por visita |
| Laboratorios | Radiografía | 20% de coseguro |
| Cobertura de audífonos | Audífonos | Copago de $0, $600 por oído, por año |
| Cobertura dental | $550 por trimestre, con transferencia ($2,200 anuales) |
| Cobertura de rutina para la vista y los anteojos | Copago de $0, $200 anuales |
| Transporte (que no sea de emergencia) | Copago de $0 por 24 viajes de ida en un radio de 30 millas por año |
| Asignación flexible de salud y bienestar | $200 por trimestre (sin transferencia) |
| Acupuntura | Copago de $0, asignación máxima de $2,000 (visitas ilimitadas) |
| Terapias de bienestar oriental | Copago de $0 hasta 24 servicios por año |
| Atención de emergencia en todo el mundo | Límite anual de $100,000 |
| Cobertura de medicamentos con receta (Parte D) | Incluido* |
| Deducible de medicamentos recetados (Parte D) | $590 |
