Nombramiento de un representante
Los afiliados pueden nombrar o autorizar a cualquier persona para que actúe en su nombre —como un familiar, amigo, defensor, abogado o médico— para presentar una queja, apelación o determinación de la organización. Un representante o sustituto también puede estar autorizado por un tribunal o según la legislación estatal para presentar apelaciones.
Los sustitutos pueden incluir:
- Tutores designados por el tribunal
- Personas con poder notarial duradero
- Apoderados de atención médica
- Personas designadas según los estatutos de consentimiento de atención médica aplicables
Cómo autorizar a un representante
Tanto el afiliado como la persona que actúa en su nombre deben firmar, fechar y completar un formulario de representante.
Descargue y complete el formulario de Nombramiento de representante (CMS-1696):
https://www.cms.gov/medicare/cms-forms/cms-forms/downloads/cms1696.pdf
Si un afiliado está incapacitado o es legalmente incompetente, un sustituto no necesita presentar el formulario, pero debe proporcionar a Clever Care Medicare Advantage copias de la documentación legal que respalde su condición.
Clever Care Medicare Advantage requiere un formulario de Nombramiento de representante firmado para procesar quejas, apelaciones o determinaciones de la organización presentadas por el representante. El formulario permanece válido durante todo el proceso y es válido durante un año a partir de la fecha indicada. Los afiliados pueden revocar la autorización en cualquier momento.
Puede descargar, imprimir y completar el formulario de Nombramiento de representante (CMS-1696) usando el enlace de arriba antes de presentar su solicitud de queja, apelación o determinación de la organización.