Nombramiento de un representante

Los afiliados pueden nombrar o autorizar a cualquier persona para que actúe en su nombre —como un familiar, amigo, defensor, abogado o médico— para presentar una queja, apelación o determinación de la organización.

Un representante o sustituto también puede estar autorizado por un tribunal o según la legislación estatal para presentar apelaciones. Los sustitutos pueden incluir tutores designados por el tribunal, personas con poder notarial duradero, apoderados de atención médica o personas designadas según los estatutos de consentimiento de atención médica.

Cómo autorizar a un representante

Tanto el afiliado como la persona que actúa en su nombre deben firmar, fechar y completar un formulario de representante.

Imprima y complete el formulario de Nombramiento de representante. Si un afiliado está incapacitado o es legalmente incompetente, un sustituto no necesita presentar el formulario, pero debe proporcionar a Clever Care Medicare Advantage copias de la documentación legal que respalde su condición.

Clever Care Medicare Advantage requiere un formulario de Nombramiento de representante firmado para procesar quejas, apelaciones o determinaciones de la organización presentadas por el representante. El formulario permanece válido durante todo el proceso y es válido durante un año a partir de la fecha indicada. Los afiliados pueden revocar la autorización en cualquier momento.

El formulario de Nombramiento de representante (CMS-1696) está disponible en el sitio web de CMS.

Esta página se actualizó por última vez el 24 de octubre de 2025.