Presentación de una queja
Una queja es una forma formal de comunicarnos que no está satisfecho con la calidad de la atención que ha recibido, los tiempos de espera, el servicio de atención al cliente u otro aspecto de su experiencia con Clever Care.
Clever Care se compromete a proteger los derechos de atención médica de los afiliados, incluido el derecho a presentar una queja, solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. Estos procesos ayudan a garantizar que los afiliados reciban los servicios de atención médica y los beneficios a los que tienen derecho.
Se anima a los afiliados a notificar sus inquietudes para que el plan pueda abordarlas y mejorar los servicios.
Entendiendo sus opciones
Según su situación, puede elegir uno de los siguientes procesos:
Queja (reclamación)
Puede presentar una queja si no está satisfecho con la calidad de la atención recibida, el servicio de atención al cliente, los tiempos de espera, el acceso a los servicios u otros aspectos de su experiencia con la atención médica.
Decisión de cobertura (determinación de la organización)
Puede solicitar una decisión de cobertura si desea que Clever Care tome una decisión sobre la cobertura de un servicio médico, un artículo, un medicamento de la Parte B o un pago. Usted, su representante autorizado o su proveedor pueden solicitar una decisión de cobertura. Encontrará información adicional sobre las decisiones de cobertura en el capítulo 9 de la Evidencia de cobertura.
Apelación
Puede presentar una apelación si no está de acuerdo con una decisión de cobertura o de pago tomada por Clever Care. Usted, su representante autorizado o su proveedor pueden presentar una apelación en su nombre, según el tipo de apelación de que se trate. Encontrará información adicional sobre los derechos y procedimientos de apelación en el capítulo 9 de la Evidencia de cobertura.
Formularios de quejas y apelaciones
Disponibles en cinco idiomas (todos actualizados el 12/03/2026):
- Formulario de quejas y apelaciones en inglés (actualizado el 12/03/2026)
- Formulario de quejas y apelaciones en chino (actualizado el 12/03/2026)
- Formulario de quejas y apelaciones en coreano (actualizado el 12/03/2026)
- Formulario de quejas y apelaciones en vietnamita (actualizado el 12/03/2026)
- Formulario de quejas y apelaciones en español (actualizado el 12/03/2026)
Plazo de presentación
Por lo general, los afiliados deben presentar la queja en un plazo de 60 días desde el suceso. Aquellos con un motivo válido para la presentación tardía deben notificarlo a Clever Care. Clever Care considerará si amplía el plazo para presentar una queja.
Los plazos de las decisiones de cobertura y las apelaciones varían según el tipo de solicitud. Los afiliados deben consultar el capítulo 9 de la Evidencia de cobertura para obtener información sobre los procedimientos y plazos aplicables a las decisiones de cobertura y apelaciones.
Cómo presentar una reclamación/queja
Llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-833-283-9888 (TTY: 711)
Envíe un fax al 1-657-276-4715
Envíe por correo postal a:
Clever Care
A la atención de: Quejas y apelaciones
7755 Center Avenue, Suite 700
Huntington Beach, CA 92647
Los afiliados también pueden usar el Formulario de quejas y apelaciones disponible más arriba.
Encontrará información adicional sobre los procedimientos de queja, las decisiones de cobertura, los derechos de apelación, los requisitos para representantes y otros procesos relacionados en el capítulo 9 de la Evidencia de cobertura.
Recursos de Medicare
Los afiliados que deseen presentar una queja ante Medicare pueden hacerlo mediante el Formulario oficial de quejas de Medicare ( https://www.medicare.gov/my/medicare-complaint):
Los afiliados también pueden visitar Medicare.gov para obtener información adicional sobre la cobertura, los derechos, las apelaciones y las quejas relacionadas con Medicare.
Para preguntas sobre el proceso o el estado, o para obtener números agregados de quejas, apelaciones y excepciones, los afiliados pueden llamar al Servicio de Atención al Cliente al 1-833-283-9888 (TTY: 711).