Beneficios complementarios especiales para los enfermos crónicos (Special Supplemental Benefits for the Chronically Ill, SSBCI)

SSBCI son beneficios que se pueden ofrecer a los miembros de Medicare Advantage con una o más afecciones crónicas complejas, que tienen un alto riesgo de hospitalización o resultados adversos de salud, y que requieren coordinación de cuidados intensivos. Estos beneficios se suman a los beneficios que cubre Medicare tradicional y pueden incluir beneficios no relacionados principalmente con la salud, siempre que exista una expectativa razonable de mejorar o mantener la salud o la función general del miembro.

Criterios de elegibilidad de beneficios complementarios especiales para afiliados con enfermedades crónicas (SSBCI)

Determinación de la elegibilidad para el SSBCI
- La documentación debe incluir que el miembro ha completado una evaluación de riesgos de salud y
- Tiene una o más afecciones crónicas complejas, que incluyen:
  - Trastornos cardiovasculares limitados a:
    - Arritmia cardíaca
    - Enfermedad de las arterias coronarias
    - Enfermedad vascular periférica
    - Trastorno tromboembólico venoso crónico
  - Insuficiencia cardiaca crónica
  - Afecciones de salud mental crónicas e incapacitantes
    - Trastornos bipolares
    - Trastornos depresivos mayores
    - Trastorno paranoide
    - Esquizofrenia
    - Trastorno esquizoafectivo
  - Trastornos pulmonares crónicos limitados a:
    - Asma
    - Bronquitis crónica
    - Enfisema
    - Fibrosis pulmonar
    - Hipertensión pulmonar
  - Demencia
  - Diabetes
  - Enfermedad hepática en etapa terminal
  - Tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
  - VIH / SIDA
  - Trastornos neurológicos limitados a:
    - Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
    - Epilepsia
    - Parálisis extensa, como:
      - Hemiplejia
      - Cuadriplejia
      - Paraplejia
      - Monoplejía
    - Enfermedad de Huntington
    - Esclerosis múltiple
    - Enfermedad de Parkinson
    - Polineuropatía
    - Estenosis espinal
    - Déficit neurológico relacionado con accidente cerebrovascular
  - Accidente cerebrovascular
- El miembro tiene un alto riesgo de hospitalización o resultados de salud adversos. El coordinador de UM solicitará registros del proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) para verificar afección(es) crónicas.
- El miembro está participando en el programa de administración de casos:
  - Administración de casos de C-SNP según se define en el modelo de atención
  - Gestión de casos no relacionados con C-SNP, que incluye:
    - El miembro recibe una copia de su plan de atención de SSBCI y el administrador de casos realiza un seguimiento según sea necesario durante todo el año.
El coordinador de UM procederá con el procesamiento de la solicitud de SSBCI después del flujo de trabajo de solicitud de SSBCI.

Esta página se actualizó por última vez el noviembre 29, 2023.

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