Política de transición de la atención

¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera?

Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o está restringido, estas son algunas cosas que puede hacer:

• Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una solicitud para que el medicamento esté cubierto.
• Puede cambiar a otro medicamento.
• Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el medicamento o que elimine las restricciones del medicamento.

Es posible que pueda obtener un suministro temporal

En determinadas circunstancias, el plan debe ofrecerle un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no esté en la Lista de medicamentos o cuando esté restringido de alguna manera. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y decidir qué hacer.

Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir los dos requisitos que se indican a continuación:

1. El cambio en la cobertura de su medicamento debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:
   1. El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de medicamentos del plan.
   2. o bien: el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna manera (la Sección 4 de este capítulo trata sobre las restricciones).
2. Debe encontrarse en una de las situaciones que se describen a continuación:
   1. Para aquellos miembros que son nuevos o que estuvieron en el plan el año pasado, cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación al plan si es nuevo y durante los primeros 90 días del año natural si estuvo en el plan el año pasado. Este suministro temporal será por un máximo de 30 días. Si su receta está emitida para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un máximo de 30 días de medicación. La receta debe surtirse en una farmacia de la red. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidados a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas cada vez para evitar desperdicios).
   2. Para aquellos miembros que han estado en el plan durante más de 90 días y residen en un centro de cuidados a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato: cubriremos un suministro de 31 días de un medicamento en particular, o menos si su receta está emitida para menos días. Esto es adicional a la situación de suministro temporal indicada anteriormente.
   3. Para los miembros actuales del plan que se trasladan de un centro de cuidados a largo plazo (LTC) o de una estancia hospitalaria a su domicilio y necesitan un suministro de transición de inmediato: cubriremos un suministro de 30 días, o menos si su receta está emitida para menos días (en cuyo caso permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un total de 30 días de medicación).
   4. Para los miembros actuales del plan que se trasladan desde su domicilio o desde una estancia hospitalaria a un centro de cuidados a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de transición de inmediato: cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta está emitida para menos días (en cuyo caso permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un total de 31 días de medicación).

Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Durante el tiempo en que esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se agote su suministro temporal. Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o pedir al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Las secciones siguientes le ofrecen más información sobre estas opciones.

Puede cambiar a otro medicamento

Empiece hablando con su proveedor. Quizá haya un medicamento diferente cubierto por el plan que pueda funcionarle igual de bien. Puede llamar a Servicio de Atención al Cliente para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionarle. (Los números de teléfono de Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden pedir al plan que haga una excepción para usted y cubra el medicamento de la manera en que le gustaría que se cubriera. Si su proveedor dice que tiene razones médicas que justifican solicitarnos una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la norma.

Por ejemplo, puede pedir al plan que cubra un medicamento aunque no esté en la Lista de medicamentos del plan. O puede pedir al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted es un miembro actual y un medicamento que está tomando se eliminará del formulario o se restringirá de alguna manera para el próximo año, le permitiremos solicitar por adelantado una excepción al formulario para el próximo año. Le informaremos de cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el próximo año. Puede solicitar una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud (o de la declaración de respaldo de su prescriptor). Si aprobamos su solicitud, autorizaremos la cobertura antes de que el cambio entre en vigor.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 indica qué hacer. Explica los procedimientos y los plazos establecidos por Medicare para garantizar que su solicitud se gestione de manera rápida y justa.

Esta página se actualizó por última vez el 23 de septiembre de 2025.