Desastres y Emergencias

Clever Care Health Plan ha establecido procedimientos de desastres y emergencias de conformidad con los requisitos federales y estatales aplicables para ayudar a garantizar que los asegurados mantengan el acceso a los servicios de atención médica cubiertos y a los medicamentos con receta durante desastres y emergencias declarados. Estas adaptaciones se aplican cuando una declaración de desastre o emergencia afecta al acceso a los servicios de atención médica o a las farmacias.

Cobertura durante un desastre o emergencia declarados

Si el Presidente de los Estados Unidos, un Gobernador estatal o el Secretario de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. declara un desastre, una emergencia o una emergencia de salud pública que afecte al acceso a la atención, Clever Care tomará las medidas adecuadas para ayudar a los asegurados a acceder a los servicios cubiertos.

Durante un desastre o emergencia declarados, Clever Care puede:

• Permitir que los asegurados reciban servicios cubiertos de Medicare de la Parte A, la Parte B y servicios suplementarios de la Parte C de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles.
• Aplicar la participación en los costes de la red para los servicios cubiertos recibidos de proveedores fuera de la red cuando los asegurados no puedan acceder razonablemente a proveedores de la red.
• Eximir los requisitos de autorización previa y los requisitos de derivación cuando sea necesario para garantizar el acceso oportuno a la atención médicamente necesaria.
• Proporcionar acceso a medicamentos cubiertos de la Parte D en farmacias fuera de la red cuando las farmacias de la red no estén disponibles.
• Eliminar las restricciones de «recarga demasiado pronto» de la Parte D cuando sea necesario para ayudar a los asegurados a acceder a los medicamentos que necesitan.
• Permitir que los asegurados afectados obtengan un suministro extendido de días de los medicamentos cubiertos, si se solicita y está disponible.
• Eximir el requisito de notificación con 30 días de antelación para los cambios del plan que mejoren o preserven el acceso a los beneficios durante el desastre o la emergencia.

Acceso a la atención médica durante un desastre

Si no puede acceder a un proveedor de la red debido a un desastre o emergencia declarados, sigue teniendo derecho a recibir servicios cubiertos.

Cuando se interrumpe el acceso a los proveedores de la red, Clever Care permitirá obtener servicios cubiertos de proveedores fuera de la red con participación en los costes de la red, de conformidad con los requisitos aplicables de Medicare. Esto incluye situaciones en las que las restricciones de viaje, las evacuaciones, el cierre de instalaciones u otras circunstancias relacionadas con el desastre impidan un acceso razonable a los proveedores de la red.

Pago de servicios prestados por proveedores no contratados

Durante un desastre o emergencia declarados, Clever Care cubrirá los beneficios de Medicare de la Parte A, la Parte B y los beneficios suplementarios de la Parte C prestados por proveedores no contratados a los asegurados en las áreas de servicio afectadas cuando el acceso a proveedores contratados no esté disponible o se vea significativamente interrumpido.

Los proveedores no contratados que presten servicios cubiertos a los asegurados afectados pueden presentar reclamaciones a Clever Care para su pago. Las reclamaciones se tramitarán de conformidad con los requisitos aplicables de Medicare y la orientación de CMS sobre desastres. A los asegurados no se les cobrará más que el importe aplicable de participación en los costes de la red por los servicios cubiertos recibidos en virtud de estas adaptaciones por desastre.

Acceso a medicamentos con receta durante un desastre

Si no puede acceder a una farmacia de la red debido a un desastre o emergencia declarados, es posible que pueda obtener medicamentos con receta cubiertos de la Parte D en una farmacia fuera de la red.

Clever Care también tomará medidas para ayudar a garantizar el acceso continuo a los medicamentos con receta mediante:

• Permitir que las recetas cubiertas se surtan en farmacias fuera de la red cuando las farmacias de la red no estén disponibles.
• Eliminar temporalmente las restricciones de «recarga demasiado pronto» cuando corresponda.
• Permitir suministros extendidos de días cuando estén disponibles y sean clínicamente apropiados.

Estas adaptaciones se administrarán de conformidad con los requisitos aplicables de Medicare Parte D y la orientación de CMS.

Información sobre la exención de la Sección 1135

Cuando el Secretario de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. declara una emergencia de salud pública en virtud de la Sección 319 de la Ley de Servicios de Salud Pública y también está en vigor una declaración presidencial de desastre o emergencia, el Secretario puede ejercer la autoridad en virtud de la Sección 1135 de la Ley de Seguridad Social.

Bajo esta autoridad, CMS puede autorizar flexibilidades que ayuden a garantizar el acceso continuo a los servicios de atención médica necesarios durante la emergencia.

Duración de las adaptaciones por desastre

Las adaptaciones por desastres y emergencias permanecen disponibles para los asegurados afectados durante todo el período aplicable de desastre o emergencia y de conformidad con la orientación de CMS.

Clever Care continuará estas adaptaciones hasta que finalice la declaración aplicable o hasta que CMS u otras autoridades reguladoras aplicables indiquen lo contrario.

Cómo Clever Care supervisa las declaraciones de desastre

Clever Care supervisa la información de:

• Los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)
• El U.S. Department of Health and Human Services (HHS)
• La Federal Emergency Management Agency (FEMA)
• Las autoridades estatales y locales de gestión de emergencias

Para las declaraciones presidenciales de desastre mayor, Clever Care supervisa las declaraciones de desastre y los períodos de incidente de FEMA en fema.gov/disaster/declarations.

Nuestro proceso de respuesta

Cuando se declara un desastre, una emergencia o una emergencia de salud pública:

1. El Departamento de Cumplimiento notifica a las áreas de negocio pertinentes los requisitos aplicables y la orientación.
2. Clever Care supervisa las comunicaciones de CMS, HHS y otros organismos gubernamentales para obtener instrucciones y plazos actualizados.
3. La información de cobertura relacionada con desastres se publica en el sitio web de Clever Care, según corresponda.
4. Los equipos operativos implementan las acciones necesarias para respaldar el acceso de los asegurados a los servicios cubiertos y a los medicamentos.

Medidas proactivas de acceso

En determinadas circunstancias, Clever Care puede implementar medidas operativas para ayudar a preservar el acceso a los medicamentos con receta y a los servicios cubiertos, incluso antes de que se emita una declaración formal de desastre, cuando se prevea una interrupción del acceso de los asegurados.