Fraude, despilfarro y abuso
El fraude consiste en ejecutar o intentar ejecutar, de manera consciente e intencionada, un plan o artificio para defraudar cualquier programa de beneficios de atención médica o para obtener, mediante pretensiones, declaraciones o promesas falsas o fraudulentas, cualquier cantidad de dinero o propiedad que sea propiedad de, o esté bajo la custodia o el control de, cualquier programa de beneficios de atención médica.
El despilfarro incluye prácticas que, directa o indirectamente, generan costes innecesarios al Programa Medicare, como el uso excesivo de servicios. Por lo general, no se considera que el despilfarro sea causado por acciones de negligencia criminal, sino por el uso indebido de recursos.
El abuso incluye acciones que pueden, directa o indirectamente, generar costes innecesarios al Programa Medicare. El abuso implica pagar por artículos o servicios cuando no existe derecho legal a dicho pago, y el proveedor no ha tergiversado los hechos de manera consciente o intencionada para obtener el pago.
Ejemplos de fraude:
- Facturar servicios no prestados
- Falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar procedimientos innecesarios
- Aceptar sobornos por derivaciones de pacientes
Ejemplos de despilfarro:
- Realizar visitas médicas excesivas o emitir recetas excesivas
- Recetar más medicamentos de los necesarios para tratar una afección específica
- Solicitar pruebas de laboratorio excesivas
Ejemplos de abuso:
- Facturar sin saberlo servicios médicos innecesarios
- Facturar sin saberlo medicamentos de marca cuando se dispensan genéricos
- Cobrar sin saberlo de forma excesiva por servicios o suministros
- Utilizar sin saberlo códigos incorrectos en una reclamación, como codificación superior o desglose de códigos
Cómo denunciar sospechas de FWA
Envíe un correo electrónico a fwa@ccmapd.com
Llame al (833) 217-8645 (TTY: 711)
Envíe un formulario de denuncia en línea
Denuncie sospechas de FWA por correo postal
Clever Care Health Plan
A la atención de: Fraude, despilfarro y abuso
7711 Center Avenue, Suite 100
Huntington Beach, CA 92647
NOTA: Cada uno de los mecanismos de denuncia mencionados anteriormente está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
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Esta página se actualizó por última vez el 6 de febrero de 2026.
