Proceso de determinación/redeterminación de cobertura

Una determinación de cobertura es una decisión inicial de cobertura tomada por Clever Care con respecto a su medicamento recetado de Medicare Parte D. Las determinaciones de cobertura que puede solicitar sobre sus medicamentos de la Parte D incluyen:

• Puede preguntar si un medicamento está cubierto para usted y si cumple con las normas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la lista de medicamentos cubiertos del plan pero requiere nuestra aprobación antes de estar cubierto).
• Puede solicitarnos que paguemos un medicamento recetado que ya haya comprado.
• Puede solicitarnos una excepción. (Si un medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría que estuviera cubierto, puede solicitar al plan que haga una «excepción»). Los ejemplos incluyen:
  • Solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la lista de medicamentos
  • Solicitar pagar un importe de costos compartidos más bajo por un medicamento no preferido cubierto
  • Solicitarnos que eliminemos las normas y restricciones adicionales sobre la cobertura del plan para un medicamento, tales como:
    • Tener que usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca
    • Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir un medicamento para usted
    • Límites de cantidad

Información importante que debe conocer sobre la solicitud de excepciones

Cuando solicite una excepción, su médico u otro prescriptor deberá explicar las razones médicas por las que necesita que se apruebe la excepción. Su médico u otro prescriptor debe proporcionarnos una declaración por escrito que explique las razones médicas para solicitar una excepción. Para obtener una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otro prescriptor cuando solicite la excepción.

Solicitud de determinación de cobertura de la Parte D…

para la cobertura durante el año del plan 2026.

Usted, su médico o alguien que le ayude puede solicitarnos que cubramos sus medicamentos recetados. Si decimos que no, puede pedirnos que lo revisemos de nuevo. Inicie su solicitud en línea, por correo, por fax o por teléfono.

Estamos aquí para apoyarle y asegurarnos de que obtenga los medicamentos que necesita para su salud y bienestar.

Envíe su solicitud en línea

Envíe una solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados

Envíe una solicitud de redeterminación (apelación) de solicitud denegada

Envíe su solicitud por correo a…

CVS Caremark Appeals Department MC109
PO Box 52000
Phoenix, AZ 85072-2000

Envíe su solicitud por fax a…

(855) 633-7673

Hable con un representante…

(833) 843-0559 (TTY: 711)
De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Para obtener asistencia adicional con la presentación de su solicitud de determinación de cobertura de la Parte D, puede llamar a nuestro departamento de servicio al cliente.

Consulte su Evidencia de cobertura, capítulo 9, sección 6 para obtener más información sobre el proceso de redeterminación de cobertura de la Parte D.